ASPETTI PSICOSOCIALI DELL’INCONTINENZA URINARIA

 

L’incontinenza urinaria, dal latino incontinentia cioè incapacità a trattenersi, è un fenomeno molto diffuso, riguarda in Europa oltre 36 milioni di persone  e sono 5 milioni i soggetti che ne soffrono in Italia. Nonostante la maggiore informazione, la perdita involontaria di urina, viene ancora vissuta da molti pazienti come un tabù, non se ne parla con il medico, né con gli amici né con il proprio partner. Chi soffre d’incontinenza  vive una situazione di disagio psicologico, sociale e relazionale.

Epidemiologia 

I dati epidemiologici sono riportati, negli studi, in base all’età ed al sesso dei soggetti poiché questo disturbo, al contrario di quello che spesso si crede, colpisce tutte le fasce di età. Non viene presa in considerazione la primissima infanzia, infatti si può parlare di incontinenza solo dopo che si è raggiunto il controllo degli sfinteri.

L’incontinenza urinaria è presente in circa il 6% della popolazione tra i 6 e i 10 anni ed in circa il il 3,5% della popolazione tra gli 11 ed i 14 anni.Nei bambini, sia piccoli che grandi, l’enuresi (perdita notturna di urina)  ha un’incidenza del 2,5% ed un rapporto maschi femmine 3:1.  Mentre l’incontinenza diurna interessa il 3% con lieve prevalenza nelle femmine . Nella popolazione di età compresa tra i 15 ed i 64 anni l’incidenza negli uomini varia tra l’1,5% ed il 5% e nelle donne tra il 10% ed il 30%. Per i soggetti non ospedalizzati di età superiore ai 60 anni l’incidenza è tra il 15% ed il 35%, mentre tra gli anziani ospedalizzati è pari almeno al 50%.

Anatomo-fisiologia della minzione

Per minzione s’intende l’atto riflesso, facilitato o inibito dalla volontà, che permette l’emissione, attraverso l’uretra, dell’urina contenuta nella vescica .

La vescica ha una conformazione anatomica a sacco ripiegato, è un organo elastico ed il suo tessuto muscolare possiede capacità intrinseche di adattamento. Può essere paragonata ad un serbatoio dove si raccoglie l’urina prodotta dai reni. Viene periodicamente  svuotata e perchè questo possa accadere è necessario che l’innervazione sia integra. La continenza vescicale è assicurata dalla presenza di due sfinteri: uno localizzato a livello del collo vescicale, il cui controllo nervoso, indipendente dalla volontà, è affidato ad un arco riflesso il cui centro sinaptico è localizzato nella regione sacrale del midollo spinale. L’altro è  localizzato a livello dell’uretra ed è sotto il controllo del sistema nervoso volontario (corteccia frontale).

Il pavimento pelvico è la chiusura inferiore del bacino, è composto da muscoli organizzati in tre strati. Le sue fibre muscolari circondano gli sfinteri uretrali aiutandone la funzione.

 

(Il pavimento pelvico, Lopez R, Garcia E., Ed. Il punto d’incontro)

L’attività vescicale è distinta in due fasi quella riempimento e quella di svuotamento:

•  la velocità normale di riempimento è di circa 50 ml/ora, una lieve sensazione di riempimento compare per volumi pari a 100-150 ml. Con questi volumi gli sfinteri sono contratti e si determina la “continenza”. Il progressivo aumento della distensione vescicale comporta un corrispondente aumento di tensione a livello di entrambe gli sfinteri, generando una progressiva consapevolezza dello stimolo.
• L’inibizione dello stato di contrazione degli sfinteri riduce la resistenza al passaggio delle urine e la contrazione del muscolo detrusore vescicale fornisce la spinta propulsiva per l’espulsione. Questa fase è controllata dal sistema nervoso volontario.

Classificazione e cause

Esistono due modalità di classificazione dell’incontinenza urinaria: fisiopatologica e clinica.

La classificazione fisiopatologica distingue l’incontinenza urinaria in:

transitoria che regredisce con la guarigione della malattia o con la correzione della condizione che l’ha provocata. Di solito, questa forma, inizia improvvisamente ed è causata da:

• malattie acute ( infiammazioni o infezioni delle vie urinarie, calcolosi, presenza di fecaloma, malattie neuropsichiatriche in cui la consapevolezza o capacità di evacuare è alterata),
• fattori iatrogeni (effetti collaterali dei farmaci)
• fattori ambientali (limitazioni motorie o utilizzo di mezzi di contenimento)

persistente  che si mantiene nel tempo spesso con un andamento ingravescente. Le principali cause sono:

• lesioni neurologiche
• debolezza dello sfintere urinario o della muscolatura pelvica
• presenza di ostruzione del collo vescicale
• iperattività, debolezza  della muscolatura delle pareti vescicali
• scarsa coordinazione tra muscolatura vescica e sfintere urinario
• aumento del volume urinario

Secondo la classificazione clinica si distinguono le seguenti forme d’incontinenza urinaria:

Da urgenza  è legata all’iperreflessia del muscolo detrusore e alla perdita dell’inibizione corticale. Questo genera una elevata pressione con piccoli volumi. Così  l’urina  può superare rapidamente lo sfintere uretrale. Si può verificare per infezioni del tratto urinario o a seguito di malattie neurologiche.

Da sforzo o stress viene definita come una perdita d’urina quantitativamente modesta coincidente con un aumento della pressione intra-addominale, che si verifica ad esempio quando si tosse , si ride o si compie uno sforzo. Le principali cause sono lo spostamento dell’uretra e del collo vescicale durante lo sforzo e l’insufficienza dello sfintere uretrale che può essere congenita o acquisita.

Mista non è raro che i pazienti affetti da incontinenza d’urgenza presentino anche i sintomi di quella da sforzo. Interessa sopratutto le donne specialmente quelle più anziane.

Da sovrariempimento la perdita di urina, in questo caso, è associata a sovradilatazione della vescica e si manifesta con un gocciolamento frequente e costante o con sintomi d’incontinenza da urgenza o da sforzo.

Funzionale, in questa forma, la perdita di urina è causata da fattori che non generano compromissione del tratto urinario inferiore come  ad esempio il deficit cognitivo

Aspetti psico-sociali dell’incontinenza

Gli esseri umani imparano nei loro primi anni di vita  il controllo degli sfinteri. Il bambino apprende che dovrà trattenersi fino a che non trova un luogo e un tempo adatti per evacuare in modo socialmente accettabile. In questa fase egli sperimenta  il suo potere sui genitori,  trattenendo volontariamente le sue escrezioni, ma  apprende  anche il senso di frustrazione che deriva  dalla costrizione di  una “minzione a comando”, che può essere causa di punizioni quando non bene eseguita. L’evacuazione nel posto e nel tempo giusto, viene appresa grazie alle ricompense che il bambino riceve ogni volta che è in grado di controllare  la funzione vescicale ed intestinale. Durante questo periodo, se  frustrazioni e gratificazioni non sono ben  bilanciate, c’è il pericolo che si possano sviluppare dei sintomi psicopatologici legati alla funzione vescicale (Bitzer J, Humburg J. München: Hans Marseille Verlag; 2008).

Come ben descritto da Nadia Crotti e Martina Landucci, entrambe psicoterapeute, nel Libro Bianco sull’incontinenza urinaria (2012), chi soffre d’incontinenza, rarissimamente, riesce a percepire questo disturbo come limitato ad una funzione corporea. L’incapacità di controllo passa dal livello fisico a quello emotivo. Ciò comporta una forte ansia perchè insorge la paura di una perdita di padronanza più generalizzata. Nell’immaginario collettivo l’incontinenza viene associata ai bambini , alle persone anziane o a quelle con disabilità. Gli adulti ancora produttivi ma incontinenti, con un’autostima ferita, con la vergogna nell’affrontare il problema apertamente, per paura di essere rifiutati o incompresi, oltre alla percezione di non essere più padroni  dei propri ritmi di vita, finiscono per identificarsi con i portatori di handicap. La letteratura scientifica documenta la presenza di una depressione moderata in una gran parte dei soggetti affetti da incontinenza urinaria e di ansia nel 90% dei casi. Questo complesso quadro sintomalogico può richiedere la somministrazione di ansiolitici e/o antidepressivi .

 Trattamenti

I trattamenti per l’incontinenza urinaria sono vari e numerosi, possono riguardare semplicemente  il miglioramento dello stile di vita o essere terapie mediche o chirurgiche. In ogni caso il trattamento cerca di intervenire sulle cause d’incontinenza per migliorare la qualità di vita del paziente .

Le modifiche dello stile di vita sono legate a diversi aspetti. Il sovrappeso può indebolire il tono muscolare dei muscoli del pavimento pelvico e provocare incontinenza. Per i soggetti incontinenti è importante prevenire la stitichezza, evitare sforzi, diminuire l’ingestione di sostanze che possono irritare la vescica e imparare a svuotarla a precisi  intervalli di tempo . Per rinforzare la muscolatura pelvica esistono esercizi di contrazione e rilassamento dei muscoli del pavimento pelvico o si può ricorrere all’utilizzo di coni vaginali o dell’elettrostimolazione .

Tra i trattamenti medici ci sono i farmaci e le terapie iniettive.  I farmaci più utilizzati sono:

• gli anticolinergici: bloccano i segnali nervosi che provocano la minzione frequente, aiutano a rilassare i muscoli e a prevenire gli spasmi vescicali
• gli estrogeni topici:  sono prodotti, sotto forma di crema vaginale o cerotti, a basso dosaggio ormonale che permettono di tonificare i tessuti dell’uretra
• l’imipramina è un’antidepressivo triciclo che può essere utilizzato nell’incontinenza mista.

Le terapie iniettive sono poco invasive ma hanno tassi di guarigione più bassi rispetto alle procedure chirurgiche più invasive, consistono in:

• iniezione con tossina botulinica di tipo A in caso di vescica iperattiva
• iniezione di collagene a livello uretrale per ridurre la perdita di urina

Alla chirurgia si ricorre solo dopo il fallimento della terapia medica. Le procedure disponibili sono numerose e nella maggior parte dei casi hanno lo scopo di riposizionare la vescica e l’uretra in modo anatomicamente corretto .

• Le procedure di  sling vengono utilizzate per l’incontinenza da stress, una stretta striscia di materiale viene inserita intorno al collo della vescica e dell’uretra. L’intervento è poco invasivo
• la colposospensione, che può anche essere eseguita in via laparoscopica (tecnica che prevede piccole incisioni chirurgiche per l’introduzione nella cavità pelvica del laparoscopio con il quale il medico opera) consiste nel posizionare alcuni punti di sutura tra la vescica ed i tessuti vicini. Si esegue per i pazienti con incontinenza da stress ed i tempi di recupero possono essere piuttosto lunghi
• lo sfintere urinario artificiale viene impiantato chirurgicamente ed è particolarmente utile per gli uomini con sfinteri urinari indeboliti a seguito dei trattamenti necessari per le neoplasie prostatiche

L’incontinenza urinaria da rigurgito per ostruzione viene trattata con il cateterismo, tuttavia l’uso a lungo termine di un catetere aumenta il rischio d’infezioni urinarie .

Conclusioni

L’incontinenza urinaria è un disturbo che può avere diversa gravità, spesso è però vissuto come una condizione invalidante di cui vergognarsi. Gli interventi d’ informazione e prevenzione sono fondamentali nella gestione di questa patologia. Occorre che questo tabù sia sconfitto, per poter superare il problema , il primo passo è quello di parlare dell’incontinenza  con il medico ma anche con i familiari e gli amici. Per questo un adeguato sostegno psicologico all’incontinente, già nel setting di medicina generale, può essere uno degli strumenti per migliorare la qualità di vita di questi pazienti.

Bibliografia

1. Trucchi,(2012)  Incontinenza urinaria: definizione, fisiologia e fisiopatologia della minzione In: Finco, Libro bianco sull’incontinenza urinaria 19-30
2. 53° Congresso Nazionale S.G.G., Firenze , (2008) Incontinenza urinaria e fecale inquadramentoepidemiologico eziologico e clinico
3. Mingazzini  E . (1937)  Urologia, Enceclopedia Italia Treccani
4. Benini D. et al. (2012) Indagine epidemiologica sull’incontinenza urinaria nella popolazione scolastica del comune di Verona. Per. Med. Chir. 34:287-291
5. Cannone PL(2006) Incontinenza urinaria, Linee guida: gestione etrattamento, Centro studi EBN
6. Dell’atti L., (2011) Le alterazioni funzionali del complesso vescico uretrale femminile e conseguenze sull’attivitò sessuale femminile, Società Medico Chirurgica di Ferrara