ACNE E DISTURBI PSICOSOCIALI

 

 

L’acne volgare  è una malattia con un forte impatto psico-sociale per il tipo di lesioni che provoca e per la fascia di età in cui si manifesta. E’ una patologia infiammatoria cronica della cute, insorge prevalentemente in età adolescenziale ed è caratterizzata per la presenza di comedoni (anche noti come punti neri) che possono associarsi a papule, pustole e noduli.  Ippocrate  nel 460 a. C. la definiva “la malattia dei primi peli” cioè una patologia  della pubertà. Celso nel II secolo d.C.  fu il primo a parlare di acne attraverso il termine “steatomate” facendo intuire di aver compreso che nella patogenesi del disturbo è implicata la ghiandola sebacea. Il termine “steatoma”, infatti, indica una formazione cistica sebacea. Nel 1877, L.A. Duhring formulò la più completa definizione di acne: affezione infiammatoria della ghiandola sebacea, cronica e non contagiosa caratterizzata dal formarsi di papule, noduli e pustole che si sviluppano con maggiore frequenza sul volto. L’acne colpisce in una fase critica della vita, l’adolescenza, che si contraddistingue dal punto di vista psicologico per una maggiore sensibilità e vulnerabilità. Gli adolescenti affetti possono presentare scarsa autostima, insicurezza, scarse relazioni sociali e nei casi più gravi dismorfofobia (immagine alterata del proprio corpo), ansia e depressione. Il disagio psicologico può condurre all’isolamento sociale, al calo del rendimento scolastico con un peggioramento complessivo della qualità di vita. Questi sintomi si riscontrano generalmente nelle forme più gravi, ma bisogna considerare anche la percezione che il paziente ha della gravità che può non coincidere con la severità delle lesioni. L’acne, attualmente, rappresenta ancora una sfida per i dermatologi, per la sua prevalenza, complessità e polimorfismo di espressione clinica.

Epidemiologia e classificazione

È la malattia cutanea più comune nonché la condizione patologica con la più alta incidenza cumulativa nella popolazione generale. L’incidenza varia, a seconda degli studi, tra il 55% e il 91% nei maschi e tra il 45% e il 79% nelle femmine in età adolescenziale. Negli adulti, l’incidenza è dell’ 8-12% per le femmine e del 3% per i maschi. Sembra che in termini di incidenza non vi siano differenze rispetto alle diverse aree geografiche.

L’esordio della sintomatologia si ha generalmente in età prepuberale e dopo 4-5 anni il quadro clinico raggiunge il massimo grado di severità, per poi risolversi intorno ai 20 anni per i maschi ed i 25 per le femmine. Tuttavia, anche se in piccola percentuale, questa patologia può presentarsi fino all’età di 40 anni ed oltre. Le lesioni acneiche possono non lasciare esiti oppure generare la comparsa di cicatrici piane o rialzate.

L’acne colpisce il follicolo pilo-sebaceo, questa struttura anatomica corrisponde ad una minuscola cavità che si trova nel derma e da cui origina il pelo. Ad ogni follicolo pilifero è associata una ghiandola sebacea. Nel follicolo si distingue: l’ostio follicolare che rappresenta la parte visibile sulla superficie cutanea, il colletto cioè la parte mediana da cui fuoriesce la ghiandola sebacea e si inserisce il muscolo erettore del pelo, l’infundibulo che è uno spazio vuoto tra la parete del follicolo e il pelo situato tra ostio e colletto, una parte intermedia detta istmo e una parte profonda detta sacco follicolare terminale.

Qui si trova la papilla dermica, ricca di vasi sanguigni, la cui funzione è quella di nutrire le cellule della matrice del pelo. Sopra la matrice si trova la zona cheratogena, un’area di differenziazione cellulare che produce i cheratinociti cioè gli elementi cellulari che costituiscono il 96% dell’epidermide e che appartengono anche alla costituzione dei peli.

 

Clinicamente si distinguono varie lesioni acneiche:

• il comedone chiuso, detto anche punto bianco è una formazione cistica rilevata il cui sbocco in superficie non è clinicamente rilevabile
• il comedone aperto o punto nero si presenta come un piccolo rilievo centrato da una cavità corrispondente all’orifizio follicolare riempito di materiale corneo. Questa lesione raramente va incontro a fenomeni infiammatori
• le papule infiammatorie sono lesioni infiammatorie rilevate e dure di colore rosso-roseo che rappresentano l’evoluzione infiammatoria del comedone
• le pustole sono raccolte di materiale purulento di colore bianco-giallastro, durano qualche giorno e regrediscono senza lasciare esiti
• i noduli si formano quando i fenomeni infiammatori sono particolarmente intensi, sono dolenti, di colorito rosso-violaceo e possono riassorbirsi o evolvere verso l’ascessualizzazione con rottura ed emissione del materiale purulento
• le  cisti sono lesioni cavitarie di grandi dimensioni di colorito roseo-giallastro di solito non dolenti, possono essere infiammate o non infiammate e mostrarsi in macule e cicatrici.

Le sedi cutanee in cui l’acne si manifesta sono: il volto (99% dei casi), il dorso (60% dei casi), il tronco (15%dei casi). Non è raro il riscontro di lesioni anche a livello del meato acustico esterno e del collo.

A seconda di come si combinano le lesioni e dell’età di esordio si distinguono vari tipi di acne:

• comedonica
• papulo-pustolosa
• nodulo-cistica
• conglobata (forma più grave d acne nodulo-cistica)
• late-onset (ad insorgenza in età adulta)

Oltre all’acne volgare vi è una forma di acne, detta rosacea, che colpisce prevalentemente i soggetti adulti con carnagione e capelli chiari ed è caratterizzata dalla comparsa di un arrossamento localizzato principalmente su guance, naso, mento e fronte. Sulle zone interessate possono comparire papule o pustole. Per alcuni soggetti, il decorso della malattia è ciclico: i sintomi possono diminuire e scomparire per poi ripresentarsi a distanza di tempo mentre in altri casi l’andamento è ingravescente.

Sono stati proposti numerosi sistemi per valutare la gravità dell’acne e darne un indice di severità il più obiettivo possibile, tutti si basano su metodi clinici e fotografici.

Eziopatogenesi

L’acne è una malattia multifattoriale e molte ricerche hanno dimostrato l’importanza dei fattori genetici nel determinarne la predisposizione e la diversa potenzialità evolutiva della malattia. Questi studi rivelano un’ereditarietà poligenica, le ricerche hanno evidenziato la presenza nei pazienti acneici di un’alta frequenza di mutazioni a livello della regione regolatoria del gene codificante per il citocromo P-450 1A1, che è coinvolto nel metabolismo dei retinoidi naturali e sintetici. I retinoidi naturali intervengono nel differenziamento dei sebociti (cellule della ghiandola sebacea) e nel processo di cheratinizzazione del follicolo pilo-sebaceo e quindi possono avere un ruolo nell’eziopatogenesi dell’acne.

Diversi fattori eziologici determinano le lesioni attraverso 4 fondamentali processi fisiopatologici:

1) disturbo di cheratinizzazione dell’epitelio follicolare: caratterizzato da iperproliferazione dei cheratinociti dell’infundibulo dei follicoli sebacei con conseguente ostruzione follicolare e formazione di microcomedoni

2) aumentata attività delle ghiandole sebacee: la produzione di tali ghiandole è controllata dagli ormoni androgeni e sotto il loro stimolo le ghiandole aumentano di volume. Questo spiega lo sviluppo di acne nel periodo prepuberale ed in alcune patologie quali l’iperplasia ed il carcinoma dell’ovaio e del surrene. E’ stato ipotizzato che anche gli estrogeni abbiano un ruolo importante nel regolare la produzione di sebo, in quanto possono agire con effetto opposto a quello degli androgeni e, a livello delle gonadi, inibire la produzione di androgeni con un meccanismo di feed-back negativo sul rilascio di gonadotropine.

L’azione degli androgeni è mediata dalla presenza a livello delle ghiandole sebacee di recettori per questi ormoni. Essenziale per l’attività di questo recettore è un dominio amino-terminale che contiene una regione codificata da ripetuti trinucleotidi CAG il cui numero è polimorfico. Recentemente alcuni studi hanno dimostrato l’associazione tra questi polimorfismi e l’acne.

3) attività del Propionibacterium acnes: questo batterio anaerobio trova un habitat favorevole nel microcomedone,  è in grado di produrre vari enzimi che concorrono ad indurre l’infiammazione ed  alterano l’integrità dei cheratonociti della parete follicolare amplificando così il processo infiammatorio

4) l’infiammazione genera reazioni immunologiche nel follicolo e nella zona perifollicolare che variano da soggetto a soggetto.

Una serie di ricerche epidemiologiche hanno evidenziato diversi fattori ambientali in grado di condizionare la comparsa e l’espressività clinica dell’acne:

• farmaci (ormoni, antidepressivi, anticonvulsionanti, litio, farmaci contenenti iodio e bromo, vitamine del gruppo B)
• cosmetici che occludono i follicoli
• agenti meccanici protratti e ripetuti su determinate aree cutanee
• radiazioni elettromagnetiche
• fumi provenienti da grassi fritti
• fumo di sigaretta
• situazioni stressanti

Una ricerca condotta dall’Università di Stanford  e pubblicata su Archives of Dermatology ha evidenziato come i comedoni nei ragazzi aumentino sistematicamente del 25%  nei tre giorni prima di un esame e poi nei sette giorni successivi. Il motivo dell’incremento è legato alla produzione di alcuni ormoni surrenali che subiscono la trasformazione in androgeni. Questi vanno a stimolare le ghiandole sebacee determinando una maggiore produzione di sebo che a lungo andare sedimenta favorendo la proliferazione batterica e la conseguente infiammazione del follicolo pilo sebaceo.

La dieta come fattore eziopatogenetico è un argomento molto dibattuto. Attualmente, alcuni autori ritengono che un’alimentazione iperglicemica sia un fattore concausale nell’eziopatogenesi della malattia.

Terapie e rimedi naturali

Le finalità dei trattamenti per l’acne includono la guarigione delle lesioni esistenti, il blocco della produzione di nuove lesioni e il contenimento dello stress e del disagio psichico della malattia. Attualmente si utilizzano diversi presidi terapeutici, sia per uso locale che generale con azioni diverse rivolte verso uno e/o l’altro dei quattro fattori eziopatogenetici dell’acne.

È consigliato, inoltre, il sostegno psicologico o il trattamento psicoterapico quando questa malattia ha origine da un disagio psico-sociale.

La terapia combinata rappresenta l’approccio più indicato e più comunemente utilizzato. È stato messo a punto un protocollo terapeutico che prevede un trattamento diverso a seconda della forma clinica di acne e del grado di severità utilizzando farmaci topici e/o sistemici. Una corretta impostazione della terapia richiede come requisito l’esistenza di un buon rapporto medico-paziente poiché è fondamentale, per il sanitario, valutare anche i fattori scatenanti esterni e l’impatto della malattia sulla qualità di vita del paziente.

I farmaci per uso topico possono contenere retinoidi, antibiotici, acido acetilsalicilico, acido azelaico e benzoile perossido. Vengono utilizzati per le forme lievi o moderate di acne e per le forme severe in associazione con terapia antibiotica orale. L’isotretinoina, derivato della vitamina A, è un retinoide che può essere somministrato sia per via orale che topica, agisce riducendo la produzione di sebo e cambiandone la composizione, previene un’eccessiva cheratinizzazione della cute, non deve essere assunto in gravidanza e può dare effetti collaterali. La somministrazione è indicata in casi di acne grave e nelle forme resistenti agli antibiotici.