LA DIPENDENZA DA NICOTINA: COME SMETTERE DI FUMARE?
Dott.ssa Lucilla Castrucci https://www.buonmedico.it/medico-lucilla-castrucci_259460.html
Ebook: Linee guida per il trattamento della dipendenza da tabacco 2018 a cura della SITAB https://www.medicinaxtutti.it/2020/05/03/2289
Il consumo del tabacco è una delle cause principali di morte prematura e di disabilità in Europa, ogni anno più di 700.000 persone muoiono per malattie tabacco-correlate. La speranza di vita di un fumatore è di 10 anni minore rispetto a quella di un non fumatore e la metà degli utilizzatori di tabacco perdono circa 20 anni di vita in buone condizioni di salute prima di morire per una malattia tabacco-correlata. La dipendenza da tabacco è considerata una malattia , è associata all’utilizzo quotidiano e a lungo termine di sigarette, pipa, sigari, narghilè e tabacco da masticare. La maggior parte dei fumatori non riesce a smettere da sola.
Il fumo è noto come fattore di rischio nell’aterosclerosi e di conseguenza nelle patologie cardio e cerebro-vascolari. Costituisce, inoltre, un fattore di rischio per la broncopneumopatia cronica ostruttiva, per varie neoplasie, per la malattia peptica, per le patologie immunodisreattive ed infiammatorie croniche, per l’osteoporosi, per l’insufficienza renale cronica, per alcune patologie degenerative neurologiche e per le complicanze post-operatorie. L’esposizione passiva al fumo è dannosa quasi quanto quella attiva, la sospensione dell’abitudine al fumo porta ad una serie di effetti positivi sul breve, medio e lungo termine.
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità: smettendo di fumare ci sono benefici immediati e a lungo termine per tutti i fumatori:
- entro 20 minuti rallenta il battito cardiaco e cala la pressione del sangue
- dopo 12 ore il livello di monossido di carbonio nel sangue torna alla normalità
- dalle 2 alle 12 settimane la circolazione migliora e aumenta la funzionalità polmonare
- da 1 a 9 mesi dopo avere smesso, migliorano tosse e respiro corto
- dopo 1 anno il rischio di malattia coronarica è dimezzato rispetto a quello di un fumatore
- da 5 a 15 anni dopo avere smesso, il rischio di ictus si riduce al pari di quello di un non fumatore
- dopo 10 anni il rischio di tumore polmonare diventa la metà di quello di un fumatore e diminuiscono i rischi di tumori della bocca, della gola, dell’esofago, della vescica, della cervice uterina e del pancreas
- dopo 15 anni il rischo di una cardiopatia coronarica è simile a quello di chi non ha mai fumato
A meno che i fumatori attuali non smettano, i morti dovuti al tabacco aumenteranno drammaticamente nei prossimi 50 anni. Morti cumulative stimate 1950-2000 con diverse strategie di intervento. (Fonte: Banca Mondiale)
Perchè è difficile smettere di fumare
La nicotina contenuta nel tabacco è una sostanza che determina una forte dipendenza, ma a seconda dell’intensità, della durata di utilizzo e del tipo di prodotto del tabacco, non tutti i fumatori hanno lo stesso tipo di rischio. La nicotina inalata raggiunge il cervello in soli sette secondi, qui si lega a recettori specifici, soprattutto recettori nicotinici e dell’acetilcolina alfa4 beta2, a livello del nucleo accumbens e dei lobi frontali, stimolando il rilascio di neurotrasmettitori, come la dopamina e la noradrenalina, questo processo è responsabile del piacere percepito dal fumatore.
La caratteristica principale della dipendenza da nicotina è il desiderio di provare gli effetti farmacologici della nicotina e di evitare i possibili sintomi di astinenza. Ogni sigaretta desensibilizza i recettori nicotinici e determina un conseguente aumento del loro numero, aumentando così il bisogno per la sigaretta successiva. Questo il meccanismo determina l’uso cronico di prodotti contenenti tabacco. In una prima fase, quando si è instaurata una dipendenza da tabacco, il fumatore deve aumentare la quantità di nicotina per avere le stesse intense sensazioni. Dopo il primo periodo di adattamento, il fumatore trova una dose individuale di nicotina che gli permette di esperire, con una determinata intensità, il piacere legato al fumo. Questo adattamento corrisponde allo sviluppo di una dipendenza fisica proprio perchè legato ai meccanismi di neurotrasmissione celebrale. Oltre alla dipendenza fisica, l’uso ripetuto di prodotti del tabacco può diventare un’abitudine. I contatti sociali e le situazioni associate ad una determinata routine quotidiana possono rafforzare il consumo di tabacco, così il fumare diventa un comportamento radicato nella vita quotidiana. Per questi motivi è consigliabile che il trattamento per la sospensione del consumo di tabacco sia sostenuto dal trattamento farmacologico per alleviare i sintomi fisici e da una terapia comportamentale finalizzata a modificare la routine e i fattori associati alle modalità di consumo caratteristiche di ogni fumatore.
Generalmente si ritiene che abbandonare l’abitudine di fumare sia legato alla di volontà di chi deve smettere, inoltre spesso i fumatori ricorrono a metodi non propriamente sperimentati e fallimentari, tutto questo riduce la probabilità che il paziente si impegni in ulteriori tentativi. C’è poi da considerare che esiste una predisposizione genetica alla dipendenza ed alla ricaduta, e che l’intervento non va limitato al singolo fumatore nell’ambito della famiglia. Soltanto il 6% dei fumatori riesce ad abbandonare definitivamente il fumo, un gran numero di persone che smettono di fumare tendono a recidivare sul breve-medio termine. La ricaduta, cioè il ritorno al normale consumo di tabacco da parte di un utilizzatore che ha smesso, si riferisce ad un periodo di più giorni di consumo continuativo di tabacco . Fallimenti o recidive vengono valutati rispetto ad un consumo quotidiano di tabacco per almeno tre giorni dopo un periodo di almeno 24 ore di astinenza dal fumo. Sono numerosi gli studi scientifici che si sono occupati dei fattori associati alla cessazione dell’abitudine al fumo . Analizzando questi studi si evidenzia che gli interventi più validi per raggiungere la cessazione dell’abitudine al fumo sono quelli di tipo legislativo: il divieto di fumare sul luogo di lavoro e nei luoghi pubblici ha portato ad aumento della probabilità di abbandonare l’abitudine e comunque alla riduzione del numero di sigarette fumate. In Italia l’ irrigidimento della legislazione sul fumo ha coinciso con significativi cali d’incidenza di eventi coronarici. Il semplice suggerimento del medico di cessare il fumo, per migliorare la propria condizione di salute o ridurre quella di rischio, comporta la sospensione in circa l’1% dei soggetti. L’efficacia di questo intervento raddoppia se il medico attiva un colloquio tipo motivazionale. Il colloquio non richiede particolari competenze specialistiche, ma richiede da parte del sanitario l’attenzione al problema, all’indagare i momenti scatenanti la necessità di fumare e la capacità di far leva sulle motivazioni importanti per il singolo soggetto che possono essere di natura estetica , di efficacia delle prestazioni sessuali o d’impatto economico e salutistico.
COME SMETTERE DI FUMARE
L’approccio farmacologico
La dipendenza dal tabacco generalmente richiedere interventi terapeutici persistenti e ripetuti, nonché un follow-up a lungo termine fino alla guarigione. Lo stato di fumatore può essere monitorato anche mediante test biochimici per la valutazione dei biomarcatori all’esposizione al fumo di tabacco, come la concentrazione di monossido di carbonio nell’aria espirata e il livello di cotinina, un metabolita della nicotina. La valutazione biochimica viene generalmente utilizzata in ricerca per confermare i tassi di astinenza riferita dal fumo ma non è raccomandata come pratica standard in clinica.
Da un punto di vista farmacologico, le terapie più sperimentate sono quelle che riguardano i trattamenti sostitutivi nicotinici, con bupropione e con vareniclina. Il bupropione è un antidepressivo atipico con attività sia dopaminergica che adrenergica che agisce come antagonista non competitivo del recettore acetilcolinergico della nicotina. La sua efficacia risulta essere del 15% circa di astensioni dal fumo ad un anno. Gli effetti collaterali sono minimi ed generalmente transitori e, per la sua azione sul tono dell’umore, è particolarmente indicato quando alla base della dipendenza vi sia anche una componente psicogena importante. Gli agonisti parziali dei recettori nicotinici alfa-4 beta-2 possono aiutare le persone a smettere di fumare riducendo la soddisfazione indotta dal fumo e mantenendo moderati livelli di dopamina per compensare i sintomi da astinenza . A questa classe di farmaci appartiene la vareniclina. La probabilità di smettere di fumare e di non ricominciare ad almeno 6 mesi è di circa 2.31 rispetto al placebo e di circa 1.13 rispetto alla terapia sostitutiva con la sola nicotina. Anche in confronto col bupropione la vareniclina sembra essere più efficace sia sul breve che sul lungo termine. Tuttavia nel paziente con comorbidità psichiatrica l’utilizzo del bupropione potrebbe essere più indicato, anche se potenzialmente meno efficace. La terapia sostitutiva con nicotina transdermica mostra qualche rischio di sovradosaggio e mantiene parte degli effetti collaterali della nicotina.
Gli interventi psicologici
Oltre al trattamento farmacologico e alla consulenza da parte del medico di base, il paziente che vuole smettere di fumare può trarre beneficio da un trattamento psicologico. I programmi di cessazione sono basati su due premesse: che la dipendenza psicologica derivi da un condizionamento classico e operante e che, nel mantenimento del comportamento di fumare giochino un ruolo importante i processi cognitivi, i valori personali e la funzionalità connessa all’assunzione del tabacco. Per questo le pratiche di supporto psicologico raccomandate nel trattamento di cessazione sono ad orientamento cognitivo-comportamentale. Non ci sono evidenze sufficienti per consigliare trattamenti di supporto orientati psicodinamicamente a causa della mancanza di rilevanti sperimentazioni cliniche controllate. I programmi di trattamento basati su queste premesse combinano l’istruzione psicologico-sanitaria e le tecniche motivazionali con elementi di terapia comportamentale. Questi interventi possono essere svolti sia con setting individuale che di gruppo.
Il fumo è più che un’abitudine, è una dipendenza dannosa sia per la salute del fumatore, sia per la società in termini di fumo passivo e di costi per l’assistenza sanitaria delle patologie fumo-correlate. E’ un errore ritenere che la cessazione del fumo sia semplicemente legata alla buona volontà di chi decide di abbandonarlo. La dipendenza da tabacco è una malattia e come tale va trattata, i migliori risultati si raggiungono con interventi combinati di tipo psico-farmacologico.
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Bibliografia
Benowitz NL. Biochemical verification of tobacco use and cessation. Nicotine Tob Res. 2002;4:149–159.
Benowitz NL. Cardiovascular toxicity of nicotine: pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations. In: Benowitz NL, ed. Nicotine safety and toxicity. New York, NY, Oxford University Press, 1998, 19–28.
Berlin I, Jacob N, Coudert M, Perriot J, Schultz L, Rodon N. Adjustment of nicotine replacement therapies according to saliva cotinine concentration: the ADONIS* trial – a randomized study in smokers with medical comorbidities. Addiction. 2011;106(4):833-43.
Bize R1, Burnand B, Mueller Y, Rège-Walther M, Camain JY, Cornuz J. Biomedical risk assessment as an aid for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD004705. doi: 10.1002/14651858.CD004705.pub4.
Chassin L et al. The natural history of cigarette smoking: predicting young-adult smoking outcomes from adolescent smoking patterns. Health Psychology, 1990, 9:701–716.
Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519.
Fagerstrom KO, Schneider N. Measuring nicotine dependence: a review of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire. J Behav Med 1989;12:159–182.
Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al: Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update, Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.
Ho M.K., Tyndale R.F. Overview of the pharmacogenomics of cigarette smoking The Pharmacogenomics Journal 2007;7:81–98.
Hughes JR, Gulliver SB, Fenwick JW, et al. Smoking cessation among self-quitters. Health Psychol 1992;11:331-4.
Marrone GF, Shakleya DM, Scheidweiler KB, Singleton EG, Huestis MA, Heishman SJ. Relative performance of common biochemical indicators in detecting cigarette smoking.Addiction. 2011;106(7):1325-34.
Martinet Y., Bohadana A., Wirth N., Spinosa A., Le traitement de la dependence au tabac, Guide Pratique 2009.
MCCulough A., Fisher, Goldstein AO, Kramer K, Ripley-Moffitt C. Smoking as a vital sign: prompts to ask and assess increase cessation counselling. J Am Board Fam Med 2009;22(6):625-632.
Nicola Lindson-Hawley, Tom P Thompson, Rachna Begh. Motivational interviewing for smoking cessation, Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art. No.: CD006936. DOI: 10.1002/14651858. CD006936.pub3.
Piper M,E., Piasecki T.M., Federman E.B., Bolt D.M., Smith S.S., Fiore M.C., Baker T.B. A Multiple Motives Approach to Tobacco Dependence: The Wisconsin Inventory of Smoking Dependence Motives (WISDM-68). Journal of Consulting and Clinical Psychology 2004;72(2):139-154.
Prochaska JO, DiClemente CC, Norcross JC. In search of howpeople change: applications to addictive behaviors. The American Psychologist, 1992;47:1102–1114.
Stahl S.M. Stahl’s Essential Psychopharmacology Neuroscientific Basis and Practical Applications, 3rd ed. 2008. Cambridge University Press, New York, USA. ISBN: 9780521673761.
Zhu SH, Melcer T, Sun J, Rosbrook B, Pierce JP. Smoking cessation with and without assistance: a population- based analysis. Am J Prev Med 2000;18:305-311.
