TUTTE LE TEORIE SULLA SINDROME PREMESTRUALE

Con il termine  Sindrome Premestruale (PMS) ci si riferisce ad un complesso di alterazioni fisiche e psichiche che compaiono ciclicamente durante la settimana che precede la mestruazione e che regrediscono uno o due giorni dopo l’inizio della stessa. La ricorrenza dei sintomi nella stessa fase del ciclo mestruale, per almeno tre cicli consecutivi, e la presenza, in fase follicolare, di  un periodo di almeno 7 giorni libero dai sintomi, sono elementi essenziali per fare la diagnosi. Già in antichità, come testimoniato dagli scritti di Plinio, di Aristotele e  di Ippocrate  erano noti  una serie di disturbi che affliggevano le donne in fase premestruale.

Sono circa il 75% delle donne a soffrire di disturbi nel perdio che precede la mestruazione ma solo nel 5%  si può configurare il quadro tipico della sindrome premestruale. Nel DSM 5 (Manuale Diagnostico e Statistico della Società Psichiatrica Americana) il termine disturbo disfosforico premestruale viene utilizzato per indicare i disturbi dell’umore, come irritabilità, umore depresso e labilità affettiva che si manifestano con una intensità tale da influenzare significativamente il lavoro, le attività sociali, o le relazioni con gli altri e che compaiono nella maggior parte dei cicli mestruali.

Il quadro clinico della sindrome comprende diversi disturbi che non si manifestano sempre tutti contemporaneamente. Tra i sintomi somatici, i più frequenti sono: edema diffuso con gonfiore addominale e aumento di peso, dolori  pelvici,  disturbi  gastrointestinali , tensione mammaria e mastodinia, vampate di calore, cefalea e comparsa di acne e seborrea. Per quanto riguarda la sintomatologia psichica il disturbo disforico, oltre a caratterizzarsi per umore depresso e labilità emotiva, può presentarsi con  aggressività, ansia, difficoltà di concentrazione e scarsa motivazione, sonnolenza, calo della libido,  alterazione del comportamento sessuale, aumento dell’ appetito e/o bramosia di cibi dolci o salati.

 A seconda della gravità dei sintomi e dell’impatto che questi hanno sulla vita lavorativa e sociale del soggettol si distinguono forme lievi, moderate e gravi. Nei quadri peggiori  si possono riscontrare casi di scarso rendimento lavorativo fino all’assenteismo, isolamento sociale e in alcuni casi possono comparire comportamenti psicotici.

FISIOPATOLOGIA DELL PMS

Esistono varie ipotesi che tentano di spiegare questa sindrome, anche se, ancora non se ne conosce con certezza la causa.

La prima teoria che è stata concepita è che i sintomi della PMS siano una diretta conseguenza delle fluttuazioni ormonali connesse al ciclo ovarico, ma questo non spiega perchè  si manifesti soltanto in alcune donne. E’ ipotizzabile che in chi ne soffre, l’influenza esercitata dalle variazioni ormonali sia esagerata o che vi siano altri fattori endocrini alterati che correlano con estrogeni e progesterone.  La sindrome non si manifesta quando la donna è trattata con inibitori dell’ovulazione, così come scompare nei brevi periodi anaovulatori.

Le ipotesi patogenetiche formulate per spiegare la PMS sono numerose:

(PMS, Bollettino di Ginecologie ed Endocrinologia,2010)

La  teoria del deficit di progesterone, non ha trovato riscontro nella pratica clinica infatti, la somministrazione di questo ormone, durante la fase sintomatica non determina sempre un miglioramento del quadro clinico. Sono invece state evidenziate differenze nelle donne che soffrono di PMS, rispetto a donne sane, nella secrezione del progesterone, facendo così supporre che la causa fosse un’alterata regolazione neuro-endocrina nel controllo e/o rilascio episodico di quest’ormone.

Una  recente teoria sottolinea come  ci sia una differenza, tra le donne affette da PMS e le donne sane, nel metabolismo del progesterone. Tale ipotesi ritiene che tra le cause della PMS vi sia  un’alterazione nella risposta del cervello alle variazioni fisiologiche dell’ormone  e dei suoi metaboliti. L’allopregnanolone, steroide sintetizzato a partire dal progesterone ad opera della 3α-5α-reduttasi, è risultato essere prodotto in minore quantità nelle donne con PMS. Questa molecola è un neurosteroide attivo sul Sistema Nervoso Centrale. E’ prodotto principalmente dall’ovaio, dalla corteccia surrenalica e  dall’ipofisi, ma anche dal mesencefalo e dalle cellule gliali della corteccia cerebrale. È  un potente ansiolitico endogeno, agisce come antagonista dell’acido γ-aminobutirrico (GABA), ha effetti sul controllo del comportamento, dell’umore, sulle risposte dell’organismo allo stress e sulle funzioni cognitive.  La ragione del deficit di allopregnanolone nella sindrome premestruale sarebbe dovuta ad un’alterata sintesi di questo steroide.  Nelle donne con PMS, quando la corteccia surrenalica è stimolata dall’ACTH,  si è evidenziata una minor risposta  allo stimolo per la produzione di allopregnanolone,  forse legata ad un deficit degli enzimi coinvolti nella conversione del progesterone ad allopregnanolone.

Uno studio, condotto da Lombardi I et. al. nel 2010, evidenzia come nelle donne con PMS, ci sia  un aumento della sintesi surrenalica di dei-droepiandrosterone (dHea), e un aumento dei livelli sierici di Testosterone libero. Visto che il dHea agisce come antagonista del recettore  del GABA, e che gli androgeni sono molecole in grado di promuovere nell’animale aggressività e irritabilità, i sintomi delle donne con PMS potrebbero essere dovuti ad un alterato rapporto progesterone/androgeni, a favore di quest’ultimi.  A livello ovarico, nella  PMS ci potrebbe essere un ridotto sviluppo delle cosiddette “large luteal cells” della granulosa, responsabili della produzione di progesterone e allopregnanolone ovarico. Alcuni studi hanno suggerito   la possibilità l’allopregnanolone possa modulare l’espressione di alcuni geni a livello celebrale.  Le  variazioni dei livelli endogeni del progesterone e dei suoi metaboliti possono indurre una riduzione della sensibilità recettoriale del recettore GABA  per  l’allopregnanolone a livello del  Sistema Nervoso Centrale. Modificazioni nella produzione di allopregnanolone si verificano anche nella Sindrome dell’ovaio Policistico. In questo quadro clinico ci sono sintomi psichici e fisici sovrapponibili a quelli della PMS.

Oltre alle teorie ormonali,  vi sono teorie che riguardano  un alterato ricambio idrosalino, provocato dall’eccesso o dal difetto di  ormoni ovarici, aldosterone, vasopressina. Il possibile ruolo  della vitamina B6 nella PMS  è legato al fatto che tale vitamina è un cofattore nella sintesi dei neurotrasmettitori.  Il magnesio intracellulare, nellaPMS, è in quantità ridotte rispetto ai livelli nelle donne sane.  Il suo ruolo patogenetico potrebbe essere spiegato dalla sua interazione con l’attività della serotonina, oltre al fatto che partecipa alla funzionalità delle cellule neuromuscolari e alla stabilità delle membrane cellulari.

 Si è inoltre osservato che  alcune donne con PMS presentano segni clinici di ipotiroidismo e la sintomatologia premestruale migliora con la correzione della funzionalità della tiroide.

Le modificazioni dell’umore caratteristiche della PMS,  hanno fatto ipotizzare che alla base della sindrome  vi sia  un deficit dell’attività della serotonina. Questo neurotrasmettitore è infatti coinvolto nella regolazione dell’appetito, della termoregolazione, nell’attività sessuale e soprattutto è fondamentale proprio per il controllo del tono dell’umore. Il livello di  serotonina e le alterazioni del suo re-uptake sono coinvolte nella patogenesi della depressione quindi possono essere il possibile legame patogenetico tra l’insorgenza della sindrome premestruale e le alterazioni di mediatori sinaptici del sistema nervoso centrale.

POSSIBILI TERAPIE

Per  una corretta  terapia occorre  valutare la gravità dei sintomi. Se la sintomatologia è lieve,  il primo approccio dovrebbe essere basato su misure che mirano  a modificare lo stile di vita,  proponendo attività fisica e treaning psicologici di rilassamento, oltre a terapie sintomatiche.  Nei casi di media gravità, è utile diminuire l’apporto di sale e caffeina e aumentare l’apporto di magnesio e vitamina B6. Può essere utile anche una terapia integrativa con omega 3. La loro efficacia è legata al  fatto che sono costituenti essenziali delle membrane cellulari, in particolare  di quelle eccitabili come quelle dei neuroni e delle cellule della glia, e la loro integrazione porterebbe al recupero della stabilità delle strutture di membrana che subisce gli effetti dei cambi di potenziale elettrico (per il passaggio degli ioni ca, Mg, na) e su cui sono inseriti i recettori per i neurotrasmettitori.

Nei casi più gravi si ricorre alla terapia medica per la soppressione dell’attività ovarica, che dovrebbe durare almeno un anno per garantire un miglioramento dei sintomi di lunga durata. In ultimo, e in certi casi, si può ricorrere  agli antidepressivi che agiscono sulla serotonina.

Bibliografia